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最新消息| 國際胸外科瞰覽|愛沙尼亞篇 | 2022-07-12 |
| 文章来源：由「百度新聞」平台非商業用途取用"http://news.sohu.com/a/524027458_121124374" 原標題：國際胸外科瞰覽｜愛沙尼亞篇編者按2022年1月起，JournalofThoracicDisease（《胸部疾病雜志》，簡稱JTD雜志）推出一個全新的欄目——“國際胸外科瞰覽”，由世界各國各地區的胸外科領軍專家撰寫各自的胸外科既往、發展、現狀和未來。AME科研時間微信公眾號邀請了國內胸外科的青年才俊進行翻譯，并將陸續推出，敬請關注。愛沙尼亞胸外科介紹TanelLaisaar1，21DepartmentofThoracicSurgeryandLungTransplantation，LungClinic，TartuUniversityHospital，Tartu，Estonia2LungClinic，MedicalFaculty，TartuUniversity，Tartu，Estonia愛沙尼亞愛沙尼亞是一個相對較小的北歐國家，人口只有130萬，領土面積4.5萬平方公里。首都塔林是最大的城市，連同郊區，居住著全國近一半的人口。第二大城市是擁有10萬居民的大學城塔爾圖。愛沙尼亞唯一的醫學院在塔爾圖大學（成立于1632年）。愛沙尼亞有統一的醫療保險。資金來自13%的社會稅，從工資總額中支付。除了納稅的人，也就是工作的人，保險還包括兒童、學生、老人和其他一些群體。愛沙尼亞總人口的93.6%都有醫療保險。在過去幾年里，愛沙尼亞人口死亡的主要原因是循環系統疾病，其次是惡性腫瘤、受傷和中毒。2021年1月，在2019冠狀病毒（COVID-19）第二波大流行期間，呼吸道疾病上升到第三位——在呼吸道疾病造成的199例死亡中，有154例是由于COVID-19造成的，占本月愛沙尼亞所有死亡人數的10%。根據愛沙尼亞癌癥登記處的數據，2018年，有8783例新的癌癥病例被診斷出來。最常見的是非黑色素瘤皮膚癌，其次是前列腺癌、結腸直腸癌和肺癌。肺癌是男性第二大最常見的癌癥，女性第五大常見癌癥。根據最近的一項研究，17.9%的愛沙尼亞成年人（25.7%的男性和12.6%的女性）每天吸煙，8.2%的人偶爾吸煙。男性和女性的吸煙率不斷下降。2020年，愛沙尼亞男性的預期壽命為74.4歲，女性為82.8歲。愛沙尼亞胸外科發展史在愛沙尼亞，普通胸外科是一個單獨的專業。它從20世紀初的第一次胸外科手術開始發展，主要是由于結核病。在第二次世界大戰期間，胸外科手術急劇減少，但此后慢慢恢復。在20世紀50年代，除了胸廓成形術和一些治療肺結核的小手術外，還進行了第一次肺切除術。胸外科手術集中在兩個城市——塔林和塔爾圖。1965年，塔爾圖結核病醫院成立了胸外科專科，1967年，塔林腫瘤醫院成立了胸外科專科。與此同時，愛沙尼亞采用了氣管插管和全身麻醉，從而擴大了手術的適應證。但是，到70年代中期，因癌癥而實施的肺切除術數量超過了因肺結核而實施的肺切除術。目前，到2021年，愛沙尼亞也只有兩個胸外科部門，所有的胸外科手術都在這里進行：塔爾圖大學醫院的胸外科和肺移植科，有14張床位和4名專業外科醫生（在塔爾圖），北愛沙尼亞醫療中心的胸外科，有14張床位和5名外科醫生（在塔林）。過去數年，這些部門每年分別進行約450例及500例手術業務。手術的主要指征是肺癌，約占胸外科手術的三分之一。愛沙尼亞胸外科學會成立于2006年，包括所有愛沙尼亞胸外科醫生和一些其他相關專家。該協會每年舉行會議，并代表其成員與社會事務部和愛沙尼亞健康保險基金進行互動。該協會有兩位主席-tanelLaisaar（創始人和第一任主席）以及IngemarAlmre（現任主席）。愛沙尼亞普通胸外科的范圍根據歐洲胸外科學會的定義，普通胸外科包括先天性或后天胸部疾病的診斷和處理，包括胸壁、胸膜、肺、氣道、縱隔等疾病，愛沙尼亞的兩個胸外科部門很好地遵循了該胸外科的定義，并涵蓋了除食道外科外的所有胸外科。在愛沙尼亞，食道癌手術傳統上是由普通腫瘤外科醫生進行的。然而，一些良性食道疾病和并發食道穿孔的病例需要胸外科醫生來處理。普通胸外科醫生也對兒科患者進行手術，包括患有先天性肺畸形、胸膜疾病和胸部畸形的患者。微創漏斗胸修復與兒科外科醫生合作進行。自2018年以來，北愛沙尼亞醫療中心和塔林兒童醫院與瑞士洛桑大學醫院耳鼻喉科和頭頸部外科的氣道組合作，對罕見的先天性和復雜的喉氣管疾病病例進行外科治療。大多數孤立性胸部創傷病例在胸外科治療。在這兩個中心，都有一名胸外科醫生全天候待命，以防需要緊急開胸。如果適用，胸腔鏡也被引入創傷設置中。在過去的幾年里，使用MatrixRIB固定系統（DePuySynthes）穩定胸壁的患者越來越多。除重大外科手術外，胸外科醫生還參與患者的術前診斷檢查，包括活檢、支氣管鏡檢查[包括超聲內窺鏡檢查（EBUS）]，偶爾也會進行硬支氣管鏡檢查。雖然EBUS的廣泛應用已經消除了對縱隔鏡檢查的需要，但它仍在胸外科的設備中。外科患者（包括肺癌病例）的術前管理主要在這兩家地區醫院進行，并與肺病學家密切合作。正電子發射斷層攝影術（PET）在肺癌患者的術前檢查中被越來越多地使用，但尚未成為常規。胸外科醫生也參與各種胸部疾病治療的多學科討論。在決定肺癌患者的治療時，胸外科醫生是必不可少的團隊成員。肺癌手術在愛沙尼亞，每年大約有800個新的肺癌病例被診斷出來。醫院必須向愛沙尼亞癌癥登記處報告所有癌癥病例，該登記處自1968年以來擁有可靠的發病率數據。除此之外，幾年前，愛沙尼亞的兩個胸外科部門都實施了病歷質量登記，收集了肺癌手術治療病例的詳細數據。愛沙尼亞的癌癥患者可以使用各種治療方式，包括針對晚期癌癥的靶向治療和免疫治療。對于早期肺癌，當患者的肺功能和一般情況允許根治性肺切除術時，手術治療是首選。解剖性肺切除術，無論是肺段切除術還是肺葉切除術加根治性淋巴結切除術，都是治療的標準。肺段切除術適用于周圍型小腫瘤，即使是肺功能正常的患者，尤其適用于下肺葉上段或左上肺葉（可進行固有段除術或舌切除術）。盡可能采用支氣管袖形切除術以避免全肺切除術。雖然在過去的幾十年，肺癌病例的數量在愛沙尼亞已經趨于穩定，肺癌手術的數量卻在穩步增加。我們觀察到相當多的肺癌患者取得了生存獲益，這很大程度上是由于越來越多的患者接受了手術治療，這強調外科手術在治療所有主要肺癌組織類型中的中心作用。在2000年到2015年，肺癌病例進行手術治療的比例從14%上升到20%。肺葉切除術的比例從53%上升到76%，而全肺切除術從28%下降到8%。患者的平均年齡從63歲增加到67歲，女性的比例從18%增加到31%。這些趨勢背后的原因可能是更先進的診斷方法，包括更廣泛的胸部計算機斷層掃描（CT），以及對肺癌認識的提高。2020年，愛沙尼亞共實施了239例肺癌手術，其中170例為肺葉切除術，其中16例為袖狀肺葉切除術（9.4%）。225例（94.1%）的患者接受了完全R0切除（未發表的數據）。電視胸腔鏡手術（VATS）目前被認為是所有肺癌手術治療病例的一種方法，并且通常用于I期和II期肺癌手術。在愛沙尼亞，2006年實施了第一例VATS肺癌肺葉切除術，2015年實施了單孔解剖性肺切除術。到2015年，作為肺癌手術的外科入路，VATS已經超過了開胸手術。2018年，首次實施了單孔VATS袖狀肺葉切除術。2020年，VATS肺癌手術達到170例（71.1%），轉開胸率為8.9%。肺癌手術后的中位住院時間為6天（VATS術后5天，開胸術后9天），術后30天死亡率為0.8%（未發表數據）。雖然愛沙尼亞的肺癌手術的絕對數量很少，但有時也需要進行復雜和擴大的切除。例如肺癌侵犯心包或橫膈膜，侵犯血管（高度選擇的病例包括主動脈和心房）不被認為是手術治療的禁忌證，在某些情況下甚至可以使用胸腔鏡入路。在精心挑選的患者（如肺上溝腫瘤、胸骨或椎體浸潤的癌癥）中，我們已成功地進行了廣泛的胸壁切除和重建，以及全肺切除術和隆突切除術。對于所有接受過手術治療的肺癌患者，建議使用CT和支氣管鏡（袖切患者）進行長達5年的定期隨訪。除肺癌手術外，肺轉移瘤、縱隔腫瘤和罕見的胸膜間皮瘤手術也由胸外科醫生進行。微創胸外科1995年，愛沙尼亞塔爾圖大學醫院進行了第一次VATS手術。多年來，VATS的指征范圍逐漸擴大。最初的簡單胸膜手術（胸膜融合術、胸膜切除術等）、小肺切除和活組織檢查、交感神經切除術等均由VATS進行。逐漸引入更復雜的手術，在胸膜膿胸和縱隔炎患者中采用VATS方法。2005年，在塔爾圖大學醫院進行了第一次VATS胸腺切除術和肺葉切除術。目前，VATS在愛沙尼亞的兩個胸外科中心被廣泛用于廣泛的適應癥。復雜的病例，如袖狀肺葉切除術，全肺切除術，擴大的癌癥切除，偶爾也可以使用VATS。由于現代設備的可獲得性，包括高質量的手術器械和切割縫合器，VATS在許多適應癥中的廣泛使用和早期引入是可能的。肺移植愛沙尼亞的所有實體器官移植都在塔爾圖大學醫院進行。肺移植是繼腎、肝移植之后的第三個移植項目。準備工作是在與維也納肺移植項目的WalterKlepetko教授和他的同事的密切合作下進行的。2009年，首位愛沙尼亞患者在維也納接受了移植手術。愛沙尼亞的第一例肺移植在2010年完成，患者接受了雙側肺葉移植。這兩名患者現在都還活著，并且第一個患者幾年后在愛沙尼亞接受了再次移植。自2018年起，愛沙尼亞成為器官交換組織的成員（器官交換組織聯合了來自芬蘭、瑞典、挪威、丹麥、島國和愛沙尼亞的移植中心），因此與北歐國家建立了密切合作和捐贈器官交換。截至2021年6月，愛沙尼亞共進行了33例肺移植（31例雙側肺移植和2例單肺移植）。最常見的適應證是COPD和肺氣腫，但也有肺纖維化、肺動脈高壓、囊性纖維化、ARDS和Covid后肺損傷。我們為慢性同種異體肺移植功能障礙患者進行了兩次再移植，并對一名兒科患者進行了移植。已為術前進行體外膜肺氧合（ECMO）的患者進行了四次緊急移植。此外，術中和術后ECMO支持已被用于其他幾個病例。即使有一些合并癥和相關禁忌證的患者已接受移植，術后生存期從移植計劃開始就與國際中位數相當。肺移植患者的5年總生存率為65%，略高于國際心肺移植數據庫目前的國際結果（圖1）。圖12010-2021年愛沙尼亞33例肺移植患者的Kaplan-Meier生存估計。胸外科的專業化和培訓普通胸外科的培訓是由塔爾圖大學醫學院安排的。兼職副教授負責安排醫科學生和專科研究生的胸外科教育。每年大約有150名新醫生從塔爾圖大學醫學院畢業。在愛沙尼亞接受研究生醫學培訓（住院醫師培訓）的先決條件是醫學學位，相當于塔爾圖大學的醫學課程；精通愛沙尼亞語；外國居民的工作或永久居住許可證，以及證明在愛沙尼亞衛生委員會注冊為醫生的文件。應試者必須通過入學考試。由于愛沙尼亞需要的胸外科醫生數量很少，并不是每年都有新的住院醫師職位空缺。普通胸外科住院醫師實習期為5年，前2年為普通住院醫師（與其他外科學科相似），后3年為普通胸外科專科。專業部分，除了普通胸外科，還包括幾個月的心臟外科，腫瘤學和肺內科的培訓（包括支氣管鏡的培訓）。普通胸外科住院醫師培訓項目獨立于普通外科和心血管外科培訓項目。要完成住院醫師培訓計劃，申請人必須完全完成理論和實踐訓練，獨立完成至少300例手術（包括200例普通胸外科手術），并通過期末考試。該住院方案由國家通過愛沙尼亞健康保險基金提供資金。在愛沙尼亞，對醫療專家的定期認證不是強制性的；然而，有幾個醫學協會對各自的專業提供認證。外科醫生（包括胸外科醫生）是愛沙尼亞外科醫生協會認可的。胸外科研究在愛沙尼亞，研究一直是胸外科手術不可分割的一部分。早在80多年前，愛沙尼亞醫學雜志《愛沙尼亞醫生》（EestiArst）就發表了第一篇論文，當時的重點是肺結核手術。近年來，胸膜膿胸、孤立性肺結節、肺癌的治療等研究課題備受關注，研究成果已在國際和國內發表。在某一時期，愛沙尼亞研究人員的一篇論文甚至成為“InteractiveCardiovascularandThoracicSurgery”雜志上下載次數最多的出版物。在過去的幾年里，愛沙尼亞的胸外科相關研究主要集中在肺癌的檢測和管理上。在過去的5年里，愛沙尼亞胸外科醫生在國際同行評議的醫學期刊上發表了17篇論文。在2021年，一項國家肺癌篩查項目的可行性研究正在由塔爾圖大學醫院的一位胸外科醫生領導。愛沙尼亞胸外科醫生也參與了幾個國際多中心研究項目，包括大型肺癌臨床試驗，如MAGRIT，PRAME，目前正在進行的臨床試驗KEYNOTE671。胸外科的未來展望根據愛沙尼亞保健系統的發展計劃，目前的兩個中心（區域醫院）將繼續提供胸外科服務。愛沙尼亞還沒有機器人手術，因為制造商不愿意進入這樣一個小市場。盡管如此，微創手術仍是最受歡迎的發展領域。此外，愛沙尼亞正在評估國際流行的清醒手術和無管手術以及增強術后恢復方案。此外，胸外科醫生將繼續領導肺癌篩查項目的實施活動。結語愛沙尼亞是個小國，只有兩個胸外科中心（塔林和塔爾圖），全國的胸外科手術都集中在這兩個中心。這兩個中心都進行全面的普通胸外科手術，包括微創手術，重點是肺癌手術。作為一個例外，肺移植項目只在塔爾圖大學醫院進行，所有的實體器官移植都在那里進行。在愛沙尼亞，胸外科是獨立于心臟和血管外科的單一專業。胸外科專科（住院醫師）為期5年，培訓計劃由塔爾圖大學協調。致謝作者想感謝北愛沙尼亞醫療中心胸外科主任T?nuVanakesa博士提供的關于塔林肺癌手術的數據，以及他的寶貴意見。?譯者介紹?陳春基，復旦大學上海醫學院2021級胸外科學術型博士，主要從事肺癌的臨床及基礎研究，以第一作者身份發表SCI和中文核心期刊文章10余篇。審校者介紹郭旭峰，上海市胸科醫院上海交通大學附屬胸科醫院胸外科副主任醫師，外科學博士。日本國立癌癥中心癌癥研究會有明醫院訪問學者。中國研究型醫院學會胸外科學專業青委會常委、中國抗癌協會食管癌專業委員會青年委員、中華消化外科食管外科學組菁英會委員。《中國胸心血管外科臨床雜志》《中華胸部外科雜志》青年編委，JTD《中華外科雜志》審稿專家。擅長食管癌和肺癌微創外科和個體化、規范化、多學科綜合治療疑難復雜食管疾病外科治療。資訊AME旗下13本期刊最新影響因子｜2021年6月責任編輯：王惠AMEPublishingCompany排版編輯：王翩AMEPublishingCompanyj.03.2022.02.20.01點擊閱讀原文查看JTD雜志原文返回搜狐，查看更多責任編輯： 關鍵字標籤：平胸手術 |
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